เข้ารับการรักษาโรงพยาบาลนอกเครือต้องทำอย่างไร? ขั้นตอนสำรองจ่ายเคลมทิพยประกันภัย

จังหวะที่อาการป่วยเล่นงานกะทันหัน หรือเกิดอุบัติเหตุไม่คาดฝันขึ้นมา โรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดดันไม่ใช่โรงพยาบาลในเครือของทิพยประกันภัย จะรอไปโรงพยาบาลไกลๆ ก็ไม่ไหว จะเข้าเลยก็กลัวว่าประกันจะไม่จ่ายคืน

คำถามนี้เป็นเรื่องที่คนทำประกันสุขภาพเจอกันบ่อยมาก และคำตอบคือ เข้ารักษาโรงพยาบาลนอกเครือก็รักษาได้เลย ไม่ต้องรอ และเบิกเงินคืนได้ตามสิทธิ์ความคุ้มครองในกรมธรรม์ เพียงแต่ขั้นตอนจะต่างจากตอนที่ใช้บัตรประกันในโรงพยาบาลคู่สัญญาเท่านั้นเอง TIPINSURE จะพาไปดูทีละขั้นตอน ว่าต้องสำรองจ่ายยังไง เตรียมเอกสารอะไรบ้าง และต้องส่งเรื่องเบิกกับทิพยประกันภัยที่ไหน

ทำไมโรงพยาบาลนอกเครือถึงต้องสำรองจ่ายก่อน

ปกติแล้วถ้าเข้าโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับทิพยประกันภัย แค่แสดงบัตรประกันภัยคู่กับบัตรประชาชน ทางโรงพยาบาลก็จะเช็กสิทธิ์และให้เข้ารับการรักษาได้ทันที ส่วนไหนที่เกินวงเงินคุ้มครองค่อยจ่ายเพิ่มเอง

แต่พอเป็นโรงพยาบาลที่ ไม่ได้เป็นคู่สัญญา บริษัทประกันจะยังไม่มีระบบเชื่อมต่อกับโรงพยาบาลนั้นโดยตรง ทำให้ไม่สามารถยืนยันสิทธิ์หรือค้ำประกันค่าใช้จ่ายล่วงหน้าให้ได้ ผู้เอาประกันจึงต้องจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วค่อยนำหลักฐานมาเรียกร้องคืนกับบริษัททีหลัง ซึ่งเป็นกลไกมาตรฐานที่ประกันสุขภาพเกือบทุกบริษัทใช้เหมือนกัน ไม่ใช่เรื่องแปลกหรือเป็นการเอาเปรียบแต่อย่างใด

เข้าโรงพยาบาลนอกเครือ ประกันจ่ายให้จริงไหม? เรื่องสำคัญที่ห้ามมองข้าม

คำถามยอดฮิตที่สร้างความลังเลใจเสมอ ประกันให้เคลมจริงหรือ?

คำตอบคือ เคลมได้แน่นอน! ตราบใดที่การรักษาพยาบาลนั้นเข้าเงื่อนไขความคุ้มครองและวงเงินตามแผนกรมธรรม์ของคุณ

ความแตกต่างเพียงเรื่องเดียวระหว่าง โรงพยาบาลในเครือ กับ โรงพยาบาลนอกเครือ คือ

โรงพยาบาลในเครือ : โรงพยาบาลจะส่งเรื่องประสานงานเรียกเก็บเงินกับบริษัทประกันให้โดยตรงตามวงเงินสิทธิ์ (Fax Claim) ทำให้คุณไม่ต้องควักเงินก้อนออกมาจ่ายล่วงหน้า
โรงพยาบาลนอกเครือ : คุณจำเป็นต้องออกเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน จากนั้นจึงรวบรวมใบเสร็จรับเงิน ใบรับรองแพทย์ และเอกสารยืนยันตัวตน มายื่นเรื่องขอเบิกค่าสินไหมทดแทน (Reimbursement) คืนจากบริษัทประกัน

ดังนั้น ไม่ว่าจะเจอเหตุฉุกเฉินต่างจังหวัด คลินิกใกล้บ้าน หรือโรงพยาบาลเฉพาะทางที่ไม่ได้อยู่ในลิสต์เครือข่าย ขอให้เน้นความปลอดภัยในชีวิตและการรักษาให้ทันท่วงทีก่อนเป็นอันดับแรก เพราะสิทธิ์ความคุ้มครองยังคงอยู่กับคุณเสมอ

ขั้นตอนเมื่อต้องสำรองจ่ายก่อน แล้วมาเบิกทีหลัง

หลักการง่ายๆ คือ จ่ายก่อน เก็บหลักฐาน แล้วนำมาเรียกร้อง แต่รายละเอียดจะแตกต่างกันเล็กน้อยขึ้นอยู่กับว่าเป็นประกันแบบไหน

กรณีทำประกันภัยส่วนตัว (Individual Insurance)

ถ้าเป็นกรมธรรม์ที่ซื้อเอง ไม่ได้ผ่านหน่วยงานหรือบริษัทนายจ้าง หลังจากสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลนอกสัญญาแล้ว สามารถนำหลักฐานส่งเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมกับทิพยประกันภัยได้ 2 ทาง คือ

ยื่นเอกสารด้วยตนเอง ที่บริษัททิพยประกันภัย
ส่งเอกสารทางไปรษณีย์ มาที่ฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ชั้น 15 บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขที่ 1115 ถนนพระราม 3 แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ 10120

เมื่อบริษัทพิจารณาค่าสินไหมทดแทนเรียบร้อยแล้ว จะดำเนินการจ่ายเงินคืนให้ผ่านการ ส่งเช็ค หรือ โอนเงินเข้าบัญชี ของผู้เอาประกันภัยโดยตรง

กรณีทำประกันภัยผ่านหน่วยงาน (Group Insurance)

ถ้าเป็นสวัสดิการประกันกลุ่มที่บริษัทหรือหน่วยงานต้นสังกัดจัดทำให้ ขั้นตอนจะต่างออกไปนิดหน่อย คือหลังสำรองจ่ายค่ารักษาแล้ว ให้ นำหลักฐานไปยื่นที่หน่วยงานต้นสังกัด เพื่อให้หน่วยงานเป็นผู้ประสานเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมกับทิพยประกันภัยแทน

เมื่อพิจารณาเรียบร้อย เงินสินไหมจะถูกจ่ายในรูปแบบเช็คผ่านหน่วยงานต้นสังกัด หรือโอนเข้าบัญชีผู้เอาประกันภัยโดยตรง แล้วแต่ข้อตกลงของแต่ละหน่วยงาน

จุดที่ต้องจำให้ขึ้นใจ : ประกันส่วนตัวส่งเรื่องกับบริษัทโดยตรง ส่วนประกันกลุ่มต้องผ่านหน่วยงานต้นสังกัดก่อนเสมอ สลับกันไม่ได้

ขั้นตอนและดาวน์โหลดเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหม

เอกสารที่ควรเตรียมไว้ก่อนไปยื่นเรื่อง

แม้แต่ละกรมธรรม์อาจขอเอกสารเพิ่มเติมแตกต่างกันไปตามความคุ้มครอง แต่โดยหลักการทั่วไปของการเบิกค่ารักษาพยาบาลกับโรงพยาบาลนอกเครือ เอกสารที่มักต้องใช้แน่ๆ มีดังนี้

ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลตัวจริง (ฉบับจริง ไม่ใช่สำเนา)
ใบรับรองแพทย์ หรือใบสรุปประวัติการรักษา
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
สำเนาบัตรประกันภัย (Dhipaya Care Card)
แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัท (ขอได้จากบริษัทหรือหน่วยงานต้นสังกัด)
สำเนาหน้าบัญชีธนาคาร กรณีต้องการให้โอนเงินเข้าบัญชี

เพื่อความชัวร์ 100% แนะนำให้โทรเช็กรายการเอกสารที่ต้องใช้กับ Hotline ของบริษัทก่อนยื่นเรื่องทุกครั้ง เพราะบางกรมธรรม์อาจมีเงื่อนไขเฉพาะเพิ่มเติม จะได้ไม่ต้องเสียเวลาไปกลับหลายรอบ

ถ้าเข้าโรงพยาบาลในเครือ ไม่ต้องสำรองจ่ายจริงไหม

จริง! นี่คือข้อดีของการรักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญา ขั้นตอนคือ

แสดงบัตรประกันภัยคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนก่อนเข้ารับการรักษาทุกครั้ง
กรณีผู้ป่วยนอก (OPD) ที่ไม่ใช่ข้อยกเว้นความคุ้มครอง โรงพยาบาลจะให้สิทธิ์ทันที
กรณีผู้ป่วยใน (IPD) เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะประสานงานกับบริษัทเพื่อดูแลสิทธิ์ตลอด 24 ชั่วโมง
หลังรักษาเสร็จ ถ้าค่าใช้จ่ายไม่เกินวงเงินคุ้มครอง ไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่ม แต่ถ้ามีส่วนเกินสิทธิ์หรือเข้าข่ายข้อยกเว้น โรงพยาบาลจะแจ้งให้จ่ายส่วนต่างนั้นทันที

ถ้าลืมบัตรประกันหรือบัตรหาย แต่ข้อมูลความคุ้มครองยังอยู่ในระบบ บริษัทสามารถยืนยันสิทธิ์ให้ได้จากชื่อ-นามสกุล และเลขบัตรประจำตัวประชาชน หากตรวจสอบไม่พบข้อมูล โรงพยาบาลสามารถติดต่อ Hotline 091-0097999 (ระบุในบัตรประกัน), โทร. 1736 กด 2 ได้ตลอด 24 ชั่วโมงเพื่อยืนยันสิทธิ์ หรือตรวจสอบผ่านแอปพลิเคชัน TIP Insure

ไม่อยากสำรองจ่าย? เช็กก่อนเลย! บริการค้นหาสถานพยาบาลในเครือทิพยประกันภัย

ก่อนที่คุณจะตัดสินใจควักกระเป๋าจ่ายเงินสดล่วงหน้า รู้หรือไม่ว่าทิพยประกันภัยมีเครือข่ายสถานพยาบาล ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชนชั้นนำ และคลินิกทั่วประเทศ หากอาการป่วยยังพอเดินทางไหว หรืออยากเช็กให้ชัวร์ว่าโรงพยาบาลที่กำลังจะไปอยู่ในเครือหรือไม่ สามารถตรวจสอบได้ง่ายๆ แบบเรียลไทม์

คุณสามารถค้นหาโรงพยาบาลในเครือที่ใกล้ตัวคุณที่สุดได้ทันทีผ่านระบบออนไลน์:

ค้นหาสถานพยาบาลและโรงพยาบาลในเครือได้ที่ บริการค้นหาสถานพยาบาล ทิพยประกันภัย

ข้อดีของการเช็กก่อนไปรักษา

ค้นหาได้ทั้งจากจังหวัด เขต/อำเภอ หรือชื่อโรงพยาบาล
หากพบว่าเป็น โรงพยาบาลในเครือ เพียงยื่นบัตรประชาชนพร้อมบัตรประกันสุขภาพ (หรือบัตรดิจิทัลผ่านแอปพลิเคชัน) คุณก็สามารถใช้สิทธิ์การรักษาแบบไม่ต้องสำรองจ่ายได้ทันที (ตามเงื่อนไขกรมธรรม์)
แต่หากตรวจสอบแล้วพบว่าเป็น สถานพยาบาลนอกเครือ หรือเป็นกรณีฉุกเฉินที่เลี่ยงไม่ได้ ก็สามารถเข้าสู่ขั้นตอนสำรองจ่ายและเตรียมเบิกเงินคืนตามคำแนะนำด้านล่างได้เลย!

ช่องทางติดต่อทิพยประกันภัย เมื่อต้องแจ้งเคลมหรือส่งเอกสาร

เก็บเบอร์และช่องทางเหล่านี้ไว้ในมือถือเลยก็ดี เผื่อเกิดเหตุฉุกเฉินจะได้ไม่ต้องเสิร์ชหา

Hotline ค่ารักษาพยาบาลสุขภาพและอุบัติเหตุ (24 ชั่วโมง) : เบอร์ที่ระบุอยู่บนบัตรประกันภัยของแต่ละคน
แอปพลิเคชัน TIP Flash Claim : ใช้แจ้งเคลมได้สะดวกผ่านมือถือ
ส่งเอกสารทางไปรษณีย์ : ฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ชั้น 15 บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขที่ 1115 ถนนพระราม 3 แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ 10120

คำถามที่คนสงสัยบ่อย (FAQ)

Q : ถ้าเข้าโรงพยาบาลนอกเครือ ต้องสำรองจ่ายเต็มจำนวนไหม?

A : ต้องจ่ายค่ารักษาเต็มจำนวนไปก่อน แล้วนำใบเสร็จและเอกสารมาเรียกร้องเบิกคืนกับทิพยประกันภัยภายหลัง โดยจะได้คืนตามวงเงินและเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์

Q : เช็กรายชื่อโรงพยาบาลในเครือก่อนล่วงหน้าได้ที่ไหน?

A : สามารถค้นหาได้ผ่านหน้าเว็บไซต์ค้นหาสถานพยาบาลของทิพยประกันภัยที่ dhipaya.co.th บริการค้นหาสถานพยาบาล ทิพยประกันภัย หรือโทรสอบถามกับ Hotline บนบัตรประกัน หรือโทร. 1736

Q : ประกันกลุ่มกับประกันส่วนตัว ยื่นเอกสารเบิกที่เดียวกันไหม?

A : ไม่เหมือนกัน ประกันส่วนตัวยื่นตรงกับบริษัททิพยประกันภัยได้เลย ส่วนประกันกลุ่มต้องยื่นผ่านหน่วยงานต้นสังกัดก่อน

Q : ลืมบัตรประกันภัยไปโรงพยาบาล จะเสียสิทธิ์ไหม?

A : ไม่จำเป็นเสมอไป หากข้อมูลยังอยู่ในระบบของบริษัท สามารถยืนยันตัวตนด้วยชื่อ-นามสกุลและเลขบัตรประชาชนแทนได้ หรือให้โรงพยาบาลติดต่อ Hotline 091-0097999 (ระบุในบัตรประกัน), โทร. 1736 กด 2 เพื่อตรวจสอบสิทธิ์

Q : เก็บใบเสร็จตัวจริงไว้ หรือถ่ายรูปส่งได้เลย?

A : โดยทั่วไปต้องใช้ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงประกอบการเรียกร้อง ควรเก็บต้นฉบับไว้ให้ดี และสอบถามเจ้าหน้าที่ก่อนว่ากรมธรรม์ของตัวเองมีช่องทางส่งเอกสารแบบดิจิทัลหรือไม่

ไม่ว่าคุณจะเลือกไปสถานพยาบาลที่ไหน การรักษาสุขภาพให้ปลอดภัยเป็นเรื่องที่สำคัญที่สุดเสมอ หากเป็นโรงพยาบาลในเครือ คุณสามารถใช้สิทธิ์รักษาได้ทันทีโดยไม่ต้องควักเงินก้อน แต่หากจำเป็นต้องเข้าโรงพยาบาลนอกเครือ ก็เพียงจำหลักง่ายๆ เก็บใบเสร็จตัวจริง ขอใบรับรองแพทย์ และยื่นเอกสารให้ครบถ้วน ค่าใช้จ่ายที่คุณสำรองไปก็จะได้รับการชดเชยคืนอย่างถูกต้อง

อย่าลืมเซฟลิงก์ ค้นหาโรงพยาบาลในเครือทิพยประกันภัย เก็บไว้ในมือถือ เพื่อช่วยให้คุณวางแผนเลือกสถานพยาบาลได้อย่างสะดวกและรวดเร็วในทุกสถานการณ์

หมดกังวลกับทุกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเข้าโรงพยาบาลในเครือหรือนอกเครือ ให้ประกันสุขภาพจากทิพยประกันภัยเป็นผู้ช่วยคุ้มครองคุณและคนที่คุณรัก ด้วยแผนประกันที่ยืดหยุ่น ครอบคลุม คุ้มค่า สมัครง่ายผ่านช่องทางออนไลน์ พร้อมเครือข่ายสถานพยาบาลชั้นนำทั่วประเทศ เปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพที่เหมาะกับคุณได้ทันทีที่ TIPINSURE.COM หรือสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม โทร. 1736

*เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด

*ผู้ซื้อควรศึกษารายละเอียดเงื่อนไขและความคุ้มครองก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง

กลับไปหน้าประกันภัย