แค่ลุกจากเตียงเร็วไปนิด ตาพร่า หน้ามืด แล้วรู้ตัวอีกทีก็นอนอยู่กับพื้น หัวฟาดขอบโต๊ะจนเลือดออกต้องเย็บหลายเข็ม เหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้นได้กับทุกคน และคำถามแรกที่ตามมาหลังออกจากห้องฉุกเฉินก็มักจะเป็น แบบนี้ประกันอุบัติเหตุจ่ายไหม ในเมื่อเราเป็นลมเอง?
คือ มีโอกาสเคลมได้ แต่ไม่ใช่ทุกกรณี ประกันอุบัติเหตุ (PA) คุ้มครองการบาดเจ็บที่เกิดจากปัจจัยภายนอกร่างกาย แผลที่ศีรษะจากการกระแทกพื้นหรือขอบโต๊ะจึงอาจได้รับการพิจารณา ส่วนค่าตรวจรักษาอาการเป็นลมซึ่งเป็นการเจ็บป่วย PA ไม่คุ้มครอง ผลสุดท้ายขึ้นกับเงื่อนไขกรมธรรม์และข้อเท็จจริงของแต่ละเคส
แล้วจะรู้ว่าบริษัทประกันดูอะไรบ้าง และต้องเตรียมตัวอย่างไรเพื่อไม่ให้เคลมสะดุด
ทำไมคนถึงสับสน? เส้นแบ่งระหว่าง อุบัติเหตุ กับ เจ็บป่วย
เพราะเหตุการณ์นี้มีสองอย่างซ้อนกันอยู่ อย่างแรกคือ การเป็นลม ซึ่งเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นภายในร่างกาย อย่างที่สองคือ การล้มกระแทก ซึ่งเป็นแรงจากภายนอกที่ทำให้เกิดแผล
ประกันอุบัติเหตุถูกออกแบบมาเพื่อดูแลอย่างหลัง ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อดูแลอย่างแรก ปัญหาคือเมื่อสองอย่างนี้เกิดต่อเนื่องกันในไม่กี่วินาที การจะบอกว่าแผลนี้เกิดจากอะไร จึงต้องอาศัยการพิจารณามากกว่าเคสอุบัติเหตุทั่วไป
นิยาม อุบัติเหตุ ในกรมธรรม์ PA
กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลในไทยส่วนใหญ่ใช้นิยามคล้ายกัน คือ อุบัติเหตุหมายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อย่างฉับพลัน จาก ปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกัน ไม่ได้ตั้งใจหรือคาดหวัง
นอกจากนี้ยังมีอีกคำที่หลายคนมองข้าม คือนิยามของการบาดเจ็บ ซึ่งกำหนดว่าต้องเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ และเกิดขึ้น โดยเอกเทศ และโดยอิสระจากเหตุอื่น คำนี้แหละที่ทำให้เคสเป็นลมแล้วล้มต้องถูกพิจารณาละเอียดเป็นพิเศษ
แยกให้ออก : ต้นเหตุ กับ แผลที่เกิดขึ้น
ลองแยกเหตุการณ์ออกเป็นสองส่วนแบบนี้
- ส่วนที่เป็นการเจ็บป่วย : อาการหน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ ซึ่งอาจมาจากความดันตก น้ำตาลต่ำ ขาดน้ำ หรือโรคประจำตัว ค่าตรวจหาสาเหตุ เช่น เจาะเลือด ตรวจคลื่นหัวใจ หรือการรักษาโรคต้นเหตุ ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ PA
- ส่วนที่เป็นการบาดเจ็บ : ศีรษะแตก แผลฉีกขาด กระดูกร้าว ที่เกิดจากการกระแทกพื้น ขอบโต๊ะ หรือขั้นบันได ส่วนนี้มีแรงจากภายนอกร่างกายเข้ามาเกี่ยวข้อง จึง มีโอกาสได้รับการพิจารณาตามความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ
พูดง่ายๆ คือ PA ไม่จ่ายเพราะคุณเป็นลม แต่อาจจ่ายเพราะคุณบาดเจ็บจากการล้ม
กรณีไหนมีโอกาสเคลมได้ กรณีไหนเสี่ยงถูกปฏิเสธ
มีโอกาสเคลมได้สูงขึ้น เมื่อ
- บาดแผลชัดเจนว่าเกิดจากการกระแทก เช่น หัวแตกจากขอบโต๊ะ คิ้วแตกจากพื้นกระเบื้อง และแพทย์บันทึกไว้ในเวชระเบียน
- เป็นลมครั้งแรก หรือเป็นลมชั่วคราว จากสาเหตุที่ไม่ใช่โรคเรื้อรังที่ปกปิดไว้ เช่น ยืนนานกลางแดด อดอาหาร พักผ่อนน้อย
- ข้อมูลที่แจ้งตรงกันทุกจุด ทั้งที่เล่าให้หมอฟัง ที่กรอกในใบเคลม และที่แถลงไว้ตอนสมัครประกัน
- ไม่ได้อยู่ในข้อยกเว้นของกรมธรรม์ เช่น ไม่ได้อยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือสารเสพติดจนครองสติไม่ได้
เสี่ยงถูกปฏิเสธ เมื่อ
- ไม่มีบาดแผลจากภายนอกเลย เช่น เป็นลมทรุดลงเฉย ๆ แล้วนอนโรงพยาบาลเพื่อตรวจหาสาเหตุ แบบนี้คือการเจ็บป่วยล้วน ๆ
- การบาดเจ็บถูกมองว่าเป็นผลจากโรคโดยตรง เช่น ภาวะเลือดออกในสมองที่แพทย์ชี้ว่าเกิดจากโรคหลอดเลือด ไม่ได้เกิดจากแรงกระแทก
- ล้มขณะเมาหรืออยู่ภายใต้ฤทธิ์สารเสพติด กรมธรรม์ PA มาตรฐานหลายฉบับกำหนดเกณฑ์ไว้ที่ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
- มีโรคประจำตัวที่ทำให้หมดสติบ่อย แต่ไม่ได้แจ้งตอนสมัคร เช่น โรคลมชัก โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดสมอง การปกปิดข้อมูลอาจทำให้สัญญาเป็นโมฆียะได้ ซึ่งร้ายแรงกว่าแค่เคลมไม่ผ่านครั้งเดียว
ทำไมบางคนเคลมผ่าน บางคนไม่ผ่าน ทั้งที่เป็นลมเหมือนกัน
ความลับที่หลายคนไม่รู้คือ บริษัทประกันไม่ได้ดูแค่ว่าเป็นลมหรือไม่ แต่ดูว่าอะไรทำให้เกิดการบาดเจ็บนั้นจริงๆ สิ่งที่มักถูกนำมาพิจารณา ได้แก่
- เวชระเบียนและความเห็นแพทย์ ว่าการบาดเจ็บเกิดจากแรงกระแทก หรือเป็นอาการของโรค
- คำบอกเล่าเหตุการณ์ ว่าล้มที่ไหน กระแทกกับอะไร มีพยานหรือไม่
- ประวัติสุขภาพย้อนหลัง บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาเท่าที่จำเป็นต่อการพิจารณาเคลม
- ข้อยกเว้นในกรมธรรม์ฉบับนั้น ซึ่งแต่ละแบบประกันอาจไม่เหมือนกัน
สองเคสที่ดูคล้ายกันจึงอาจได้ผลต่างกัน เพราะรายละเอียดเล็กๆ ในเอกสารเป็นตัวชี้ขาด
เคลมอย่างไรไม่ให้สะดุด เช็กลิสต์ห้ามพลาด
- เล่าเหตุการณ์กับแพทย์ให้ครบและตรงความจริง ทั้งเรื่องหน้ามืดและเรื่องล้มกระแทกอะไร เพื่อให้เวชระเบียนบันทึกกลไกการบาดเจ็บไว้ชัดเจน
- ขอใบรับรองแพทย์ที่ระบุการบาดเจ็บจากการล้ม เช่น แผลฉีกขาดที่ศีรษะจากการกระแทก
- เก็บใบเสร็จฉบับจริง ไว้ให้ครบทุกใบ
- แจ้งบริษัทประกันให้เร็วที่สุด ตามระยะเวลาที่กรมธรรม์กำหนด หรือยื่นบัตรประกันที่โรงพยาบาลในเครือเพื่อใช้สิทธิโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (ถ้าแบบประกันรองรับ)
- แยกค่าใช้จ่ายส่วนตรวจหาสาเหตุเป็นลม ไปเบิกกับประกันสุขภาพหรือสิทธิรักษาที่มีอยู่
FAQ คำถามที่คนค้นหาบ่อย
Q : หน้ามืดล้มในห้องน้ำ หัวฟาดอ่างล้างหน้า เคลมประกันอุบัติเหตุได้ไหม?
A : มีโอกาสได้ หากแพทย์บันทึกว่าแผลเกิดจากการกระแทกอ่างล้างหน้า เพราะเข้าข่ายการบาดเจ็บจากปัจจัยภายนอกร่างกาย แต่ค่าตรวจหาสาเหตุที่หน้ามืดจะไม่อยู่ในความคุ้มครองของ PA
Q : เป็นลมเฉยๆ ไม่มีแผล แต่ต้องนอนโรงพยาบาล PA จ่ายไหม?
A : โดยทั่วไปถือว่าไม่อยู่ในเงื่อนไขประกันอุบัติเหตุ เพราะเป็นการเจ็บป่วย ไม่ใช่อุบัติเหตุ กรณีนี้ต้องใช้ประกันสุขภาพหรือสิทธิรักษาพยาบาลแทน
Q : มีโรคประจำตัวอยู่แล้ว แต่ไม่ได้แจ้งตอนทำประกัน จะเป็นอะไรไหม?
A : เสี่ยงมาก หากบริษัทตรวจพบว่ามีการปกปิดข้อมูลที่ควรแจ้ง กฎหมายเปิดทางให้บริษัทบอกล้างสัญญาได้ ทางที่ดีคือแถลงสุขภาพตามจริงตั้งแต่วันสมัคร
Q : ดื่มเหล้าแล้วเวียนหัวล้มหัวแตก เคลมได้ไหม?
A : ขึ้นกับระดับแอลกอฮอล์และเงื่อนไขกรมธรรม์ หลายกรมธรรม์ไม่คุ้มครองการบาดเจ็บขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราจนครองสติไม่ได้ ควรตรวจสอบข้อยกเว้นในกรมธรรม์ของตัวเอง
Q : ประกันอุบัติเหตุกับประกันสุขภาพ ต่างกันอย่างไรในเคสนี้?
A : PA ดูแลการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ส่วนประกันสุขภาพดูแลการเจ็บป่วย เคสเป็นลมแล้วล้มจึงอาจต้องใช้ทั้งสองแบบประกอบกัน คนละส่วนของค่าใช้จ่าย
ถ้าวันนี้เจอเหตุการณ์นี้ ควรทำอะไรต่อ
- จำไว้ว่า PA ดูที่แผลจากการกระแทกไม่ได้ดูที่การเป็นลม
- ให้ข้อมูลกับแพทย์ครบ เพื่อให้เวชระเบียนบันทึกว่าบาดเจ็บจากอะไร
- แยกเบิกค่าใช้จ่าย ส่วนบาดเจ็บยื่น PA ส่วนตรวจหาสาเหตุใช้ประกันสุขภาพหรือสิทธิรักษา
- เปิดกรมธรรม์อ่านหมวดข้อยกเว้น จะได้ไม่ต้องลุ้นตอนเกิดเรื่อง
- ถ้ายังไม่มีประกันอุบัติเหตุ ลองพิจารณาเลือกแผนที่คุ้มครองค่ารักษาจากอุบัติเหตุ และแถลงสุขภาพตามจริงตั้งแต่ต้น
อาการวูบ หน้ามืด หรือสะดุดล้ม เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้ในเสี้ยววินาทีโดยไม่ต้องรอสัญญาณเตือน การมีประกันอุบัติเหตุติดตัวไว้จึงช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายหน้างานได้จริง โดยเฉพาะค่าเย็บแผล ค่ายา และค่าตรวจเอกซเรย์ที่มีราคาไม่น้อยในโรงพยาบาลเอกชน
ถ้าอยากมีตัวช่วยไว้ก่อน ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล PA TRIPLE PLUS จากทิพยประกันภัย ถือเป็นตัวเลือกที่ตอบโจทย์รอบด้าน ให้ความคุ้มครองครอบคลุมทั้งค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ ค่าชดเชยรายได้ และเงินชดเชยกรณีไม่คาดฝัน เบี้ยประกันเริ่มต้นเข้าถึงง่าย สมัครง่ายผ่านช่องทางออนไลน์ได้ทุกที่ทุกเวลา TIPINSURE.COM หรือโทรสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ 1736
*เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด
*ผู้ซื้อควรศึกษารายละเอียดเงื่อนไขและความคุ้มครองก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
